Дрошнев Вячеслав Васильевич,

к. мед.н., зав. кафедрой страхования

Оренбургского государственного университета,

доцент, участник Всероссийского научного страхового общества

В период кризисных явлений в экономике и последующих рыночных преобразований происходит, как правило, реформирование имеющейся или создание новой системы социальной защиты населения. Пути создания и развития системы социальной защиты основываются на требованиях времени, сложившемся уровне социально-экономического развития общества, имеющихся систем медицинской и социальной помощи населению и формирующейся социальной политике государства.

Совокупность всех факторов в процессе взаимодействия обеспечивают формирование основных принципов, приоритетных задач и механизмов реализации социальной политики государства.

Зарождение обязательного медицинского страхования в России имеет глубокие исторические корни. С Х века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения. В словаре В. Даля дается следующее определение данного термина: "призревать, призреть — это принять, приютить, пристроить, дать приют и пропитание, взять под покров свой и заботиться нуждами ближнего" [11].

Благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Осуществлялась благотворительность посредством раздачи милостыни, продуктов в праздничные дни или во время голода и войн, предоставления крова странникам, нищим, увечным и сиротам в монастырях, на княжеских и боярских дворах. На эти цели церковь и имущие слои населения должны были выделять "десятину", т.е. 1/10 часть всех своих доходов. "От всего княжа сюда десятую векцию, из торгу десятую неделю, а из домов на всяко лето от всякого стада и от всякого жита" [18].

Церковный Устав 996 года, утвержденный "Указом великого князя Владимира Святославовича", впервые законодательно определяет обязанность духовенства в Киевской Руси за счет средств церкви осуществлять попечительство — призрение бедных, надзор за лечцами (медиками) и содержать больницы и богадельни, принимать людей странных и неимущих. С XI века по примеру Византии при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы, предназначавшиеся для обслуживания не только монастырского, но и окрестного населения [1,18].

В то же время система призрения формировалась по кварталам городов для городского люда и существовала за счет благотворительных средств.

"Приказ общественного призрения" (Приказ ОП) представлял собой управляемую губернатором административную канцелярию, подчиняющуюся непосредственно Министерству внутренних дел и Правительствующему сенату. Высшая администрация регламентировала все: определение работников на должности (от врачей до повивальной бабки), заведование хозяйством в больницах, поставку лечебных препаратов для медицинских учреждений Приказа ОП всего государства. Приказ ОП в каждой из сорока губерний ведал созданием и организацией работы больниц, богаделен для увечных и престарелых работных, народных школ, сиротских и смирительных домов. В 1782 году заведование народными школами было передано в комиссии по учреждению народных училищ [9]. С введением Приказа ОП был значительно расширен объем получателей медико-социальной помощи от неимущих и бездомных до больных, увечных, престарелых и других нуждающихся лиц.

При создании Приказов ОП разрешалось предоставлять им субсидию из доходов губернии в размере 15000 рублей, а в дальнейшем они переводились на самофинансирование. Приказы ОП имели право давать ссуды, помещать средства под проценты в банк, привлекать благотворительные капиталы, принимать частные и государственные вклады, вести хозяйственную деятельность, сдавать в аренду принадлежащую им недвижимость, участвовать в отдельных монопольных сферах бизнеса: продажа игральных карт, организация аптек [23, 30].

Приказы ОП имели двоякого рода учреждения:

Медицинское обслуживание населения России до 1860 года осуществлялось медицинскими учреждениями, главным образом подчиненными Министерству внутренних дел, в т.ч. Приказу ОП, и в какой-то степени Министерству государственного имущества. Больницы и другие лечебные учреждения Приказа ОП составляли подавляющую массу всех лечебных учреждений страны.

сборов, отчислений за разнообразные торговые, транспортные, нотариальные операции, а также платы за лечение.

Месячная плата за лечение в больницах Приказа ОП колебалась от 4 руб. 30 коп. до 7 руб. 95 коп. в месяц, а в день это составляло от 12,5 коп. до 26,5 коп. Это содержание взыскивалось с лиц "гражданского ведомства" [14].

За содержание военных нижних чинов в больницах Приказа ОП Военным министерством вносилась покровительственная плата от 25,25 коп. (в Нижегородской губернии), до 49,3 коп. (в Одесской губернии). Кроме того, на погребение умершего отпускалось от 54,25 коп. до 1 руб. 15 коп. серебром [32].

В детском приюте Покровской общины сестер милосердия содержание ребенка в отделении для приходящих детей стоило 60 руб. в год, или 5 руб. в месяц, в отделении для грудных младенцев — 120 руб. в год, или 10 руб. в месяц. Средняя цена лекарства по рецепту составляла 40 — 50 коп. [29]. Наличие платы за лечение значительно ограничивало доступность медицинской помощи для простого люда.

В конце XIX века произошла существенная трансформация организационной структуры и источников финансирования Приказов ОП. С самофинансирования Приказы ОП переводились на государственное содержание. С 1869 года кредитная часть капиталов Приказов ОП перешла в ведение Министерства финансов, которое осуществляло разделение их по губерниям для финансирования организаций социального призрения. Также были введены постоянные государственные субсидии для Приказов ОП, но при этом элементы самофинансирования оставались, и они использовали доходы как от своей прямой хозяйственной деятельности, так и от инвестиционных операций.

Отмена крепостного права в России в 1861 году не изменила положения крестьянства, но определила начало стремительного развития экономических и гражданских свобод; параллельное формирование капиталистических отношений; зарождение и концентрацию промышленного и торгового капитала; развитие соответствующих финансовых институтов, необходимых для обслуживания капитала, и обеспечила бурный рост рабочего класса. Так за 30 лет численность промышленных рабочих увеличилась в 20 раз — с 523 тыс. человек в 1861 году до 10 млн. человек к концу XIX века [3].

попечение о народном здравии местным органам управления". Изменилась система управления здравоохранением. Определение уездных и городовых врачей предоставлено местному начальству; а организация врачебной помощи населению в 1865 году предоставлена непосредственно в ведение и на усмотрение земства [19].

В большинстве губерний к этому времени Приказы ОП как самостоятельные структуры перестали существовать, и их функции перешли к земским и городским учреждениям. Организация и финансирование медицины были возложены на земства, т.е. начался период земской медицины.

Основным источником доходов земств и городских учреждений управления приказами являлись поступления от налогообложения недвижимости (до 71,9% всех доходов в 1906 году) и доходы от судебных сборов, штрафов, специальных капиталов. Главным источником дополнительных доходов земства являлось право облагать земских налогоплательщиков новыми налогами [30].

Расходы земств на медицинскую помощь составляли ничтожную сумму. Количество врачей и больниц было недостаточно для полного удовлетворения потребности в медицинском обслуживании сельского населения. Земские больницы имели большой радиус обслуживания, вследствие чего медицинская помощь была малодоступна для большей части населения, особенно для безлошадных крестьян.

Для финансирования городского и земского здравоохранения со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор [3].

Земская медицина явилась значительным шагом вперед по сравнению с дореформенной приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она постепенно становилась бесплатной.

К концу XIX века значительно изменилась структура получателей социальной помощи: осуществлялась социальная защита всех малоимущих граждан, развивалась охрана детства и материнства, проводились превентивные мероприятия по борьбе с бедностью. В данный период на долю нищих, пользующихся социальной помощью в Приказах ОП, пришлось только 5% [30].

Земская медицина явилась значительным шагом вперед по сравнению с дореформенной приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она постепенно становилась бесплатной

Недостаточная обеспеченность рабочих медицинской помощью при постоянном росте численности рабочего класса привела к необходимости дальнейшего развития и расширения медико-социального страхования

Изначально, при формировании медико-социального страхования в промышленности, оно реализовалось через добровольное страхование работников отдельных предприятий и фабрик от несчастных случаев и осуществлялось небольшими частными (коммерческими) страховыми организациями. Рост и развитие промышленности в России обусловили появление все более крупных предприятий и фабрик и вовлечение в процесс производства все более широких слоев населения, формирование новых страховых рисков. Добровольное страхование развивалось не столь бурно, но возрастание объема страховых рисков и численности подверженного их воздействию населения обусловило необходимость введения обязательного страхования для работников предприятий и членов их семей.

Недостаточная обеспеченность рабочих медицинской помощью при постоянном росте численности рабочего класса привела к необходимости дальнейшего развития и расширения медико-социального страхования.

Действие этого закона распространялось только на 3 млн. человек из 12 млн. наемных рабочих. Оставшаяся вне страхования часть рабочих при болезни не обеспечивалась медико-социальной помощью вовсе, либо обеспечивалась на основании устаревших, неудовлетворительных законов ведомственного масштаба.

Появилась новая, не свойственная для обязательного страхования организационная структура — больничная (страховая) касса, т.е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.

Больничные кассы имели свой устав; их высшим директивным органом управления являлось общее собрание уполномоченных от рабочих и представителей владельца предприятия, а исполнительным органом управления было правление, также состоявшее из рабочих и представителей владельца.

Больничные кассы финансировались за счет взносов работников и работодателей. Общий доход больничной кассы составлял 5,3% — 10,3% средств от размера заработной платы работников предприятия [5, 6]. Больничные кассы должны были формировать запасный капитал в размере 5 — 10% от суммы собираемых взносов. Обязательной функцией касс была выплата пособий по случаю болезни, травм, родов и наступления смерти, а также оплаты медицинской помощи застрахованным лицам. Больничные кассы имели право оказывать помощь членам семей застрахованных, но расходы на эту помощь не должны были превышать 1/3 части приходного бюджета больничной кассы.

Работодатель решал самостоятельно или по согласованию с органами управления больничных касс вопрос о применении механизмов оплаты и способах предоставления медицинской помощи в фабричных, земских и городских лечебницах или в медицинских учреждениях больничной кассы. Это послужило основой для создания собственных лечебных учреждений больничными кассами.

Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фабричной инспекции и страховых присутствий, в которые назначались государством чиновники и выбирались представители от больничных касс. Высшим органом страхового надзора выступал Совет по делам страхования рабочих, в который входили 26 членов, в том числе 5 представителей рабочих, членов больничных касс; 14 крупных чиновников; 5 представителей предпринимателей; 2 представителя земства и Думы [5, 6].

С установлением Советской власти произошло радикальное реформирование системы обязательного государственного медико-социального страхования. 30 октября 1917 года была принята Декларация Народного комиссариата труда "О введении полного социального страхования", которая определила:

Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фабричной инспекции и страховых присутствий

Средства больничной кассы использовались на выдачу пособий в размере полного заработка застрахованного

всех страховых организациях;

14 ноября 1917 года Совет Народных Комиссаров РСФСР издал Декрет "О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование", который ознаменовал завершение существования фабричной медицины и введение государственного обязательного массового медицинского страхования наемных рабочих России.

Средства больничной кассы использовались на выдачу пособий в размере полного заработка застрахованного: по болезни за весь период нетрудоспособности и по случаю родов в течение 8 недель до и 8 недель после родов; пособий членам семей, иждивенцам застрахованного при потере кормильца; пособий и льгот для работниц, кормящих грудью, на возмещение затрат по оказанию врачебной помощи застрахованным лицам [6].

Больничные кассы успешно формировались, росло число застрахованных лиц, увеличивалось количество медицинских учреждений, улучшалось их обеспечение лабораторно-диагностической и лечебной аппаратурой.

Происходящие изменения форм собственности обусловили социально-экономические преобразования в стране и привели к полному пересмотру в 1918 году страховой программы и принятию Советом Народных Комиссаров:

Эти законодательные акты обусловили упразднение больничных касс, прекращение действия социального страхования, переход к социальному обеспечению и создание государственной системы здравоохранения, финансируемой из бюджета.

приятия, использующие наемный труд, переводились государственные предприятия на хозяйственный расчет, развивалась торговля, формировались рыночные отношения, что позволило правительству вновь обратиться к элементам страховой медицины.

15 ноября 1921 года принимается Постановление Совета Народных Комиссаров "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводилось или возрождалось обязательное медико-социальное страхование наемных работников. Начинают создаваться страховые организации — страховые кассы.

Дополнительным источником финансирования были пеня и штрафы, которые налагались на страхователей-работодателей за несвоевременную уплату страховых взносов, взыскивались в бесспорном порядке и направлялись в первую очередь на охрану жизни и здоровья трудящихся.

Для медико-социального страхования периода НЭПа характерен чрезвычайно большой объем страхового обеспечения, широкий охват и дифференцированный подход к организации страхования различных групп трудящихся, что создавало трудности при реализации законодательно-нормативных актов.

Медико-социальное страхование распространялось на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, кооперативных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах или у отдельных лиц независимо от характера и длительности работы и способов оплаты труда. Страхованию подлежали также лица, занятые на сезонных и временных работах; батраки и батрачки; работающие на дому; состоящие на службе и работающие по вольному найму в учреждениях военного и морского ведомства; работники артелей; ученики, работающие на предприятиях, в мелкой кустарной и ремесленной промышленности, обучающиеся в школах фабзауча; студенты, проходящие практику [27]; выборные лица; литературные работники [28]. Следует особо отметить, что медико-социальное страхование распространялось только на наемных работников и практически не затрагивало неработающее городское население и подавляющую часть сельских жителей, как самозанятых, так и объединенных в колхозы.

В объем обеспечения при медико-социальном страховании входили:

Для медико-социального страхования периода НЭПа характерен

широкий охват

и дифференцированный подход

к организации страхования

различных групп трудящихся

В период НЭПа медицинская помощь населению

оказывалась государственной системой здравоохранения, лечебными учреждениями страховых касс и частными врачами и клиниками

С февраля 1925 года управление фондом лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам передано Народному комиссариату здравоохранения РСФСР и его подразделениям

В 1924 году действовало только 956 больничных касс, что составило в 2,5 раза меньшее число, чем в 1916 году. Но объем застрахованных лиц вырос в 1924 году в 3 раза, при этом увеличилась в 7,2 раза средняя численность участников больничных касс. т.е. в период НЭПа преобладали крупные больничные кассы и значительно выросло количество застрахованных лиц (таблица 3). К 1928 году медико-социальное страхование охватывало более 9 млн. человек, т.е. наблюдалась положительная динамика увеличения охвата медико-социальным страхованием наемного населения страны.

Необходимо отдельно отметить, что деятельность страховых касс строилась на основе актуарных расчетов, т.е. использовались расчеты страховых рисков и предстоящих выплат застрахованным лицам по взятым на себя обязательствам. Для определения размера страховых рисков: уровня и частоты возникновения заболеваемости, травматизма, временной и стойкой нетрудоспособности, смертности и других страховых случаев, — сотрудниками страховых касс использовались отчетные данные о результатах деятельности за предыдущие годы [10].

Создаваемый фонд медико-социального страхования делился на 4 отдельных фонда финансовых средств, направляемых на соответствующую выплату застрахованным лицам:

А — по временной нетрудоспособности;

Б — по инвалидности и потере кормильца (вдовству и сиротству);

В — по безработице;

Г — на лечебную помощь.

В структуре страхового фонда в 1922 году фонд Г — на лечебную помощь — занимал третье место, а 1923 году — второе место.

4 марта 1924 года было принято "Положение о порядке организации медицинской помощи застрахованным и членам их семей и расходовании средств, предназначенных на эти цели", послужившее финансовой основой для завершения формирования системы обязательного медицинского страхования и создания организационной структуры медицинской помощи застрахованным в период НЭПа.

В период НЭПа медицинская помощь населению оказывалась государственной системой здравоохранения, лечебными учреждениями страховых касс и частными врачами и клиниками. Застрахованные лица обслуживались в государственных медицинских учреждениях и лечебных учреждениях страховых касс за счет средств страховых касс.

26 февраля 1925 года на основании Постановления Центрального исполнительного комитета (ЦИК) и Совета Народных Комиссаров (СНК) были произведены следующие структурно-функциональные изменения в медико-социальном страховании:

для четырех групп предприятий-страхователей;

Неоднократно происходит смена руководящих органов управления обязательным медицинским страхованием: первоначально эту функцию осуществлял Народный комиссариат социального обеспечения через губернские управления социального страхования и районные или профессиональные страховые кассы. При этом сборщиками страховых взносов являлись территориальные комиссии по охране труда и социальному обеспечению. Отдельные страховые кассы шли по пути создания собственных медицинских учреждений, которые обеспечивали предоставление качественной медицинской помощи застрахованному населению.

С 1924 года управление осуществлял Народный комиссариат труда через центральное управление социальным страхованием и Союзный совет социального страхования.

С февраля 1925 управление фондом лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам передано Народному комиссариату здравоохранения РСФСР и его подразделениям: наркомздравам автономных республик и губздравам через созданные при них отделы медицинской помощи застрахованным лицам, а управление фондом пенсий и других пособий было передано в непосредственное распоряжение органов социального страхования Народного комиссариата труда. Расходы на работу отдела медицинской помощи застрахованным лицам составляли до 3% от размера собранных страховыми органами страховых взносов.

Отделы медицинской помощи решали задачи не только по организации оказания медицинской помощи застрахованным лицам, но и по сохранению здоровья и оздоровлению рабочих, а также по осуществлению координации работы других структур для решения лечебных и оздоровительно-профилактических задач. Руководству отдела по решению органов социального страхования разрешалось дополнительно использовать средства местных операционных фондов пенсий и других пособий на мероприятия по профилактике заболеваемости и производственного травматизма, в том числе на организацию домов отдыха, местных санаториев, профилакториев и т.д.

В стране до 1991 года действовала

государственная система здравоохранения, и обязательного медицинского страхования населения или отдельных его групп в какой-либо форме не проводилось

В соответствии с Постановлениями ЦИК и СНК СССР от 15 августа 1926 года и ЦИК и СНК РСФСР от 7 марта 1927 года №25-1 в системе организации и финансирования медицинской помощи в рамках медико-социального страхования произошли следующие кардинальные изменения:

Произошло слияние кассовой и государственной медицины в бюджетно-страховую медицину.

На оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц использовались и бюджетные средства, для чего бронировались специальные суммы из государственного и местного бюджета. Страховые средства фонда лечебной помощи являлись дополнением к бюджетным, кроме того, определенное участие в данном направлении финансирования в форме дотаций принимало Главное управление социального страхования за счет консолидации всех средств медико-социального страхования.

цию управления всем народным хозяйством страны рабочая страховая медицина как самостоятельная система обязательного медицинского страхования, сформированная в период НЭПа, была по существу вновь упразднена. Вследствие чего здравоохранение лишилось важного, существенного и дополнительного, а порой и основного источника финансирования.

В стране до 1991 года действовала государственная система здравоохранения, и обязательного медицинского страхования населения или отдельных его групп в какой-либо форме не проводилось.

Начиная с 30-х годов XX столетия развитие советского здравоохранения строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного хозяйства страны включали плановые показатели всех отраслей, в т.ч. и здравоохранения. Жестко определялись количественные показатели, которые должна достичь отрасль к определенному моменту.

Государственной системой здравоохранения в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения медицинской помощью, но к 1985 году рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные. Это привело в конечном итоге к осмыслению руководством страны необходимости проведения коренных преобразований системы здравоохранения, основанных на переходе от плановых к рыночным механизмам управления отраслью и направленных на обеспечение социальных гарантий гражданам в охране здоровья и на предоставление качественной медицинской помощи всему населению. При отсутствии рыночных механизмов проведенные с 1967 г. по 1988 г. четыре экономических экспериментов в здравоохранении не обеспечили внутриотраслевого реформирования и перевода медицинской отрасли на экономические методы управления.

В здравоохранении остались неизменными методы: командно-административного управления, нормативного планирования и финансирования, также не использовались законы ценообразования, отсутствовали оптимальные критерии оценки качественных результатов деятельности медицинских учреждений и медицинских работников, не учитывалась социальная и экономическая эффективность работы структурных подразделений и отрасли в целом.

На государственном уровне применялся остаточный принцип финансирования здравоохранения, а в медицинской отрасли использовались уравнительное финансирование медицинских учреждений и затратный механизм потребления бюджетных средств.

Все это вместе взятое привело к негативным последствиям в функционировании медицинской отрасли и кризису системы здравоохранения, обеспечило формирование низкой общественно-социальной значимости здравоохранения, а также подтверждало отсутствие общегосударственного и отраслевого системного подхода к охране здоровья населения.